Освен при проблеми с мъжкия стерилитет, ин витро оплождане – IVF използва техниката на интрацитоплазмено инжектиране на сперматозоиди (ICSI) в комбинация с методите за тестикуларна биопсия на извличане на сперма на тестисите – аспирация с тънка игла (TESE – FNA) е единствената възможност за справяне с проблема.
Показания за ин витро оплождане – IVF
Мъжки фактор
- Нарушения на сперматозоидите.
Женски фактори
- Проблеми с проходимостта на фалопиевите тръби.
- Нарушения на овулацията.
- Ендометриоза.
- Необяснимо безплодие.
Предварително тестване на двойки
Преди да предприеме опит за IVF, е необходимо двойката да премине следните тестове:
Женски пол:
- AMH – Анти-Мюлеров хормон (косвен индикатор за нивото на овариална достатъчност в яйцеклетките и оценка на ефективността на хормоналната стимулация на яйчниците).
- Скрининг на репродуктивни хормони и щитовидна жлеза (FSH, LH, E2, Пролактин, Тестостерон, Прогестерон, DHEA-s, TSH, Τ3, Τ4).
- ТАТ анти-тиреоглобулин (Anti-TG) и MAT антитела срещу тиреоидна пероксидаза (анти-микрозомални антитела Anti-TPO).
- Хистеросалпингография (HSG).
- Гинекологичен ултразвук (оценка на анатомията на матката и яйчниците).
- Тест за ембриотрансфер (в случаите, когато цервикалният канал е тесен или деформиран, се препоръчва цервикална дилатация с разширителите на Хегар до № 10 ).
- Хистероскопия (по показания).
- ПКК – Пълна кръвна къртина и Урина.
- Кръвна група – резус Rh.
- Електрофореза на хемоглобин (Hb – Chromatography) за изключване на таласемия и др.
- Инфекциозни заболявания ( Хепатит В и С, ХИВ, Сифилис).
- Пренатално изследване ( Микоплазма, Хламидия, CMV, Токсоплазма, Херпес II, Рубеола).
Мъжки пол:
- Иследване на сперматозоидите (спермограма) и морфология
- Извършват се посявки на специализирани хранителни среди за бактерии, гъбички и T. vaginalis, и при положителна находка се прави антибиограма.
- ПКК – Пълна кръвна къртина.
- Кръвна група – резус Rh.
- Електрофореза на хемоглобин за изключване на таласемия
- Инфекциозни заболявания (Хепатит В и С, ХИВ, Сифилис).
В случай на необструктивна азооспермия или тежка Олигоспермия (олигозооспермия), с концентрация на сперматозоиди под 5 милиона на ml, се препоръчват допълнителни диагностични тестове:
- Скрининг за кистична фиброза – причиняващ Муковисцидоза.
- Тестване за микроделеция на Y хромозома (YCM).
- Кариотип за изключване на числови или структурни хромозомни аномалии.
Протоколи за стимулиране на яйчниците при ин витро оплождане IVF
- Естествен цикъл.
- Лека стимулация на яйчниците – индуцирана овулация.
- Контролирана овариална хиперстимулация (КОХ).
- Протокол с агонист “Дълъг”.
- Антагонистичен протокол “ Кратък ”.
- Ин витро съзряване (IVM).
Етапи на ин витро оплождане – IVF:
- Контролирана овариална стимулация с хормони.
- Аспириране /изваждане/на яйцеклетки, Обработка на сперматозоидите.
- Оплождане на яйцеклетки (овоцити).
- Култура на ембриони (Embryo culture).
- Ендометриален ембриотрансфер.
- Криоконсервация на ембриони.
Контролирана овариална хиперстимулация (КОХ)
Всяка жена се ражда с всички яйцеклетки в яйчниците си, които ще използва през целия си живот, около 1 милион на яйчник. Този брой постепенно намалява и на възраст (менархе) е около 450 000. Менархе символизира началото на полова зрялост и първия менструален цикъл при жените. В крайна сметка само 1 или 2 от тях ще достигнат овулация по време на последния етап на съзряване.Останалите яйцеклетки ще станат атретични фоликули и ще бъдат усвоени от тялото.
Целта на контролираната овариална стимулация е да се постигне узряване на повече от една или две яйцеклетки на цикъл. Това изисква прилагането на гонадотропинови хормони (FSH и LH) в комбинация с GnRH агонисти (дълъг протокол) или GnRH антагонисти (кратък протокол) в инжекционна форма, подкожно или интрамускулно. Важен фактор, който влияе върху отговора на яйчниците към прилаганото лечение е възрастта на жената.
Хормоналната стимулация с гонадотропини обикновено продължава 9-12 дни, с цел производството на повече зрели яйцеклетки. Прилагането започва на 2- ия или 3 – ия ден от цикъла, след като жената първо бъде подложена на цялостен кръвен и ултразвуков скрининг. Измерване дебелината на ендометриума и оглед на яйчниците, за да се изключи наличието на овариални кисти.
Дозировката на гонадотропин се персонализира, ежедневно и на всеки 3-4 дни се извършват нови хормонални изследвания и ултразвук на яйчниците, така че приложената доза може да се коригира в зависимост от реакцията на яйчниците и резултатите от тестовете. Фоликулите се считат за зрели, когато надвишават 18 mm в диаметър, окончателно узряване на фоликулите се индуцира от прилагането на (hCG), което 32-36 часа по-късно ще доведе до спонтанна овулация.
За да се предотврати преждевременното разкъсване на фоликулите и загубата на яйцеклетки поради стимулация на яйчниците, се прилагат агонисти и антагонисти, които инхибират секрецията на хормоните от хипофизната жлеза (FSH, LH) и позволяват постепенното нарастване на фоликулите до окончателно узряване без риск от преждевременно лутеинизация и загуба на фоликули. Разликата е, че агонистите на GnRH се прилагат ежедневно, започвайки на 20 -ия ден на предишния цикъл преди стимулацията и продължават до прилагането на hCG (дълъг протокол), докато GnRH антагонистите се прилагат на 6 -ияден след започване на стимулация с гонадотропини и до деня, в който се прилага hCG (кратък протокол). Двата протокола дават еднакви нива на бременност на опит. Протоколът за агонист има предимството на по-малко прилагани инжекции и помага за предотвратяване на синдрома на хиперстимулация на яйчниците.
Аспирация на яйцеклетките
Извличането на яйцеклетки не изисква обща упойка. Анестезиологът прилага лека интравенозна анестезия, а гинекологът – локална анестезия с ксилокаин (лидокаин) в цервикалната област.
Яйцеклетките се извличат (аспирират) с помощта на трансвагинално ехографска сонда през влагалището, чрез специална приставка-водач на игла с диаметър 17G, която преминава през вагиналната стена и стига до яйчникът, т.е. зоната на фоликулите. Съдържанието на фоликула се пунктира с иглата. Фоликулярната течност (corpus luteum) незабавно се проверява от ембриолози за идентифициране на яйцеклетката.
Продължителността на процедурата е приблизително 10-15 минути, след което жената е преместена в леглото си, където остава около час за почивка и наблюдение. Следва двойката да бъде подробно информирана, относно броя и качеството на аспирираните яйцеклетки, така и за лекарствената терапия, която ще приема. След брифинга двойката може да напусне клиниката.
Аспирираните яйцеклетки се поставят в стерилни съдове със специална хранителна среда в инкубатор, където престояват 4-6 часа, за да завършат метаболитните си процеси и да станат готови за оплождане.
Сперма – обработка и подбор
Спермалната проба в повечето случаи се осъществява чрез мастурбация, след пункцията (извличането на яйцеклетката) в специална лабораторията и се подлага на специфична обработка с цел подобряване на концентрацията, подвижността и качеството. Пробата се обработва чрез центрофугиране през плътностен градиент на плътност (Percoll), за да се изберат най-добрите сперматозоиди по отношение на жизнеспособност и подвижност. Като алтернатива е възможно да се използва криоконсервирана сперма на съпруга, замразена преди време (само в особени случаи).
В случаите на азооспермия се извършва тестикуларна биопсия чрез FNA (аспирация с фина игла) или TESE (микрохирургично извличане на сперматозоиди от тестисите), често в комбинация с локална аналгезия и анестезия на здрача (седация).
С помоща на биопсията се проверяват незрели или зрели сперматозоиди, които могат да се използват за оплождане на яйцеклетките. Нашата лаборатория беше една от първите в света, която използва незрели форми на сперматозоиди (сперматиди) и постигна раждането на 4 -то дете в света. Тези резултати са публикувани в Human Reproduction.
Оплождане
Използваната техника на оплождане зависи от характеристиките на пробата сперматозоиди (концентрация, подвижност, морфология), броя на извлечените зрели яйцеклетки и репродуктивната история на двойката. Двата използвани метода са: Класическо ин витро – In Vitro Fertilization (IVF) и Микрооплождане – Intracytoplasmic Sperm Injection (ICSI).
Оплождане по конвенционалния метод – класическо IVF
Този метод се прилага, когато стойностите на всички параметри на сперматозоидите (концентрация, подвижност, морфология) са на нормални нива. При този метод яйцеклетките се култивират в инкубатор заедно с няколкостотин хиляди сперматозоиди за една нощ.